Доброкачественные опухоли внепеченочных жёлчных протоков

Эти чрезвычайно редко встречающиеся опухоли обычно остаются нераспознанными до тех пор, пока не появляются признаки билиарной обструкции и холангита. Их редко диагностируют до операции.

Установление диагноза имеет большое значение, поскольку при резекции наступает излечение.

Папиллома - полипоидная опухоль, выступающая в просвет общего жёлчного протока. Это мелкая мягкая васкуляризированная опухоль, которая может быть на широком основании или на ножке. Папилломы могут быть как одиночными, так и множественными; они могут содержать кисты. Возможно злокачественное перерождение. При холангиографии обнаруживают объёмное образование с гладкими контурами, выступающее в просвет жёлчного протока. Секреция слизи опухолью может приводить к развитию обструктивного холангита.

Аденомиома может развиваться в любом отделе жёлчных путей. Это плотная, чётко отграниченная опухоль размером до 15 см. Метод лечения - иссечение опухоли.

Фиброма - мелкая плотная опухоль, вызывающая обструкцию жёлчного протока.

Зернистоклеточная опухоль происходит из мезенхимы. Она развивается у молодых женщин, обычно негроидной расы, и приводит к развитию холестаза. Её следует дифференцировать с холангиокарциномой и локализованным склерозирующим холангитом. Все эти опухоли излечимы и подлежат иссечению.

Карцинома жёлчных протоков (холангиокарцинома)

Карцинома жёлчных протоков диагностируется всё чаще. Отчасти это можно объяснить внедрением современных диагностических методов, включая новые методы визуализации и холангиографию. Они позволяют более точно установить локализацию и распространённость опухолевого процесса.

Карцинома может развиваться на любом уровне билиарного дерева, от мелких внутрипеченочных протоков до общего жёлчного протока. Клинические проявления и методы лечения зависят от места развития опухоли. Хирургическое лечение малоэффективно, в основном вследствие малой доступности опухоли; тем не менее появляется всё больше данных о необходимости оценки резектабельности опухоли у всех больных, поскольку операция, хотя и не обеспечивает излечения, улучшает качество жизни больных. При неоперабельной опухоли аргументом в пользу рентгенохирургических и эндоскопических вмешательств служит устранение желтухи и зуда у умирающих больных.

Сопутствующие заболевания

Холангиокарцинома ассоциируется с язвенным колитом в сочетании со склерозирующим холангитом или без него. В большинстве случаев холангиокарцинома развивается на фоне первичного склерозирующего холангита (ПСХ), сопровождающегося язвенным колитом. У больных, у которых ПСХ сочетается с язвенным колитом и колоректальной опухолью, риск развития холангиокарциномы выше, чем у больных без опухоли кишечника.

При врождённых кистозных заболеваниях риск развития холангиокарциномы повышен у всех членов семьи больного. К врожденным кистозным заболеваниям относят врождённый фиброз печени, кистозные расширения в внутрнпечёночных протоков (синдром Кароли), кисту холедоха, поликистоз печени и микрогамартому (комплексы фон Мейенберга). Риск развития холангиокарциномы повышен также при билиарном циррозе вследствие атрезии жёлчных протоков.

Инвазия печени трематодами у людей восточного происхождения может осложняться внутри-печёночной (холангиоцеллюлярной) холангиокарциномой. На Дальнем Востоке (Китай, Гонконг, Корея, Япония), где наиболее распространён Clonorchis sinensis, холангиокарцинома составляет 20% всех первичных опухолей печени. Эти опухоли развиваются при значительной инвазии паразитами жёлчных протоков вблизи от ворот печени.

Риск развития карциномы внепеченочных жёлчных протоков через 10 лет и более после холецистэктомии значительно снижается, что свидетельствует о возможной связи опухоли с жёлчными камнями.

Развитие злокачественных опухолей жёлчных путей не имеет непосредственной связи с циррозом, за исключением билиарного цирроза.

Морфологические изменения

Опухоль часто развивается в месте слияния пузырного и общего печёночного протоков или правого и левого печёночных протоков в воротах печени и прорастает в печень. Она вызывает полную обструкцию внепеченочных жёлчных протоков, сопровождающуюся расширением внутрипеченочных протоков и увеличением печени. Жёлчный пузырь спадается, давление в нём снижается. Если опухоль поражает только один печёночный проток, билиарная обструкция неполная и желтуха не развивается. Доля печени, дренируемая этим протоком, подвергается атрофии; другая доля гипертрофируется.

Опухоль общего жёлчного протока представляет собой плотный узел или бляшку; она приводит к кольцевидной стриктуре, которая может изъязвляться. Опухоль распространяется по ходу жёлчного протока и через его стенку.

Местные и отдалённые метастазы даже при аутопсии выявляются только приблизительно в половине случаев. Их выявляют на брюшине, в лимфатических узлах брюшной полости, в диафрагме, печени или жёлчном пузыре. Инвазия в кровеносные сосуды встречается редко; распространение за пределы брюшной полости этой опухоли не свойственно.

Гистологически опухоль обычно представляет собой муцинпродуцирующую аденокарциному, состоящую из кубического или цилиндрического эпителия. Возможно распространение опухоли вдоль нервных стволов. Опухоли в области ворот сопровождаются склерозированием, имеют хорошо развитую фиброзную строму. Дистальнее расположенные опухоли бывают узловыми или папиллярными.

Изменения на молекулярном уровне

При холангиокарциноме обнаружены точечные мутации в 12-м кодоне онкогена K-ras. При этой опухоли, особенно при её расположении в средней и нижней третях жёлчных путей, экспрессируется протеин р53. При холангиокарциноме ворот печени выявляется анеуплоидия (нарушение нормального числа хромосом), сочетающаяся с инвазией в нервные стволы и НИЗКОЙ выживаемостью.

Клетки холангиокарциномы содержат РНК рецепторов соматостатина, а в клеточных линиях имеются специфические рецепторы. Аналоги соматостатина подавляют рост клеток. Холангиокарциному удаётся выявить при радионуклидном сканировании с меченым аналогом соматостатина.

Клинические проявления

Опухоль чаще развивается у пожилых людей в возрасте около 60 лет, несколько чаще у мужчин.

Обычно первым проявлением заболевания бывает желтуха, вслед за этим появляется зуд - это отличает опухоль от первичного билиарного цирроза (ПБЦ). При поражении только одного главного печёночного протока желтуха может развиваться на более поздних этапах. Уровень билирубина в сыворотке всегда повышается, но почти у 50% больных желтуха периодически исчезает.

Боли обычно умеренные, локализуются в эпигастральной области и отмечаются приблизительно в трети случаев. Наблюдается стеаторея. Значтельно выражены слабость и уменьшение массы тела.

Заболевание может сочетаться с хроническим язвенным колитом, часто развивается на фоне длительного холестаза, обусловленного склерозирующим холангитом.

Данные осмотра. Желтуха интенсивная. Лихорадка обычно развивается в терминальной стадии. Холангит, если не выполнялись операции, эндоскопические или чрескожные вмешательства на жёлчных путях, встречается редко.

Печень крупная, край её гладкий, выступает из-под рёберной дуги на 5-12 см. Селезёнка не пальпируется. Асцит встречается редко.