Методы визуализации жёлчных путей: рентгено- и эндоскопическая хирургия

Методы визуализации имеют первостепенное значение для диагностики заболеваний жёлчных путей. Боль в верхних отделах живота бывает при ряде болезней, и методы визуализации жёлчного пузыря необходимы для исключения его поражения. Данные клинического обследования и такие симптомы холестаза, как желтуха и кожный зуд, неспецифичны. Биохимические тесты только подтверждают холестаз. При необходимости дифференцировать внутрипеченочный (например, обусловленный лекарственными препаратами) и вне-печёночный (при обструкции общего жёлчного протока камнем или опухолью) холестаз используют определённые алгоритмы. На основе данных неинвазивных исследований, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия с иминодиацетатом (ИДА), выбирают более точный метод инвазивной диагностики, например эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ), биопсию печени. С помощью ангиографии определяют резектабельность опухоли. Альтернативой лапаротомии служат методы рентгено- и эндоскопической хирургии. Морфологическая диагностика осуществляется при изучении материала, полученного с помощью аспирации или биопсии.

Обзорная рентгенография живота

Этот метод исследования применяют всё реже в связи с невысокой диагностической ценностью. Тем не менее с его помощью можно выявить камни жёлчных путей, кальцификацию жёлчного пузыря или поджелудочной железы, изредка контуры расширенного жёлчного пузыря.

При обструкции пузырного протока карбонат кальция может выделяться с жёлчью («молочно-кальциевая», или «известковая», жёлчь). Возможна кальцификация стенки жёлчного пузыря («фарфоровый» жёлчный пузырь).

После эндоскопической папиллосфинктеротомии или наложения билиодигестивного анастомоза в жёлчных путях может выявляться газ (аэробилия). Однако у такого больного с холестазом и/или лихорадкой аэробилия не всегда свидетельствуете нормальной проходимости жёлчных путей, так как может появляться проксимальнее выраженной стриктуры или камня. Иногда причиной аэробилии служит газообразующая анаэробная инфекция в жёлчных путях.

Ультразвуковое исследование

Жёлчные протоки

УЗИ - наиболее важный диагностический метод при холестазе. В норме диаметр правого и левого печёночных жёлчных протоков составляет 2 мм, общего печёночного протока - менее 4 мм и общего жёлчного протока - менее 5-7 мм. Расширение жёлчных протоков свидетельствует об обструкции крупного жёлчного протока. При уровне билирубина в сыворотке более 170 мкмоль/л (10 мг%) точность ультразвуковой диагностики составляет 95%. При кратковременной или перемежающейся обструкции жёлчных путей возможны ложноотрицательные результаты. УЗИ позволяет определить уровень и причину обструкции примерно у 60 и 50% больных соответственно. Неудачи, как правило, связаны с невозможностью исследования жёлчных путей на всем протяжении. В частности, у больных с метеоризмом раздутые петли кишечника затрудняют исследование дистальных отделов жёлчных путей. Эндоскопическое УЗИ позволяет лучше визуализировать их, с его помощью можно выявить очень небольшие поражения. При холедохолитиазе эндоскопическое УЗИ по точности диагностики превосходит чрескожное УЗИ и КТ. Метод применяется лишь в немногих центрах.

Жёлчный пузырь

Высокая точность ультразвукового метода при болезнях жёлчного пузыря обусловлена «идеальными» свойствами этого органа для УЗИ. Исследование проводится натощак, при растянутом, наполненном жёлчью пузыре. Недостаточная идентификация жёлчного пузыря (отсутствие заполненного жидкостью просвета и тени в ложе жёлчного пузыря) может быть важной для выявления отклонений от нормы. Для камней жёлчного пузыря характерно наличие интенсивных эхосигналов с отчетливой акустической тенью. Камни смещаются при изменении положения тела больного. УЗИ позволяет выявить камни диаметром 3 мм и более. Точность диагностики достигает 96% при достаточном опыте исследователя, у начинающего специалиста она ниже, так как возможна ошибочная интерпретация ультразвуковой картины.

Для острого калькулезного холецистита характерно наличие камней в сочетании с признаками воспаления жёлчного пузыря. К ним относятся утолщение стенки желчного пузыря - более 5 мм) и положительный ультразвуковой симптом Мэрфи: область наибольшей чувствительности при надавливании датчиком располагается над определяемым при УЗИ жёлчным пузырем. Важными симптомами также являются растяжение жёлчного пузыря, жидкость вокруг него, субсерозный отёк (без асцита), интрамуральный газ или отслойка слизистой оболочки. Такие же признаки воспаления обнаруживают при остром бескаменном холецистите.

При УЗИ жёлчного пузыря и печени можно обнаружить полипы и рак жёлчного пузыря, врождённые аномалии жёлчных путей, такие как болезнь Кароли или кисты общего жёлчного протока.

Под контролем ультразвука возможно проведение чрескожного дренирования жёлчного пузыря, ЧЧХГ и даже растворение или удаление камней жёлчных путей.

Компьютерная томография

Обнаруживаемое при КТ расширение жёлчных протоков позволяет отличить механическую желтуху от других видов у 90% больных. КТ как метод активного выявления патологии жёлчных путей при профилактических исследованиях преимуществ перед УЗИ не имеет. Однако она чаще, чем УЗИ, позволяет определить уровень и причину обструкции. С помощью КТ, как правило, можно визуализировать дистальные отделы расширенных жёлчных протоков и выявить достаточно крупные очаги поражения в поджелудочной железе. Иногда можно выявить холангиокарциному в области ворот печени. Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней жёлчного пузыря и протоков. Однако с её помощью можно отличить холестериновые камни жёлчного пузыря от камней, содержащих кальций (на основе различных коэффициентов поглощения), что важно для решения вопроса о проведении больному экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

Спиральная КТ позволяет провести исследование быстро (15-30 с), за время однократной задержки дыхания. Достоинством метода является возможность получения изображения при высокой концентрации контрастного вещества в исследуемых сосудах раньше, чем достигнуто равномерное контрастирование. Отчетливо видны мелкие сосуды, что имеет особое значение при оценке резектабельности опухоли.

Возможно проведение компьютерно-томографической холангиографии с контрастированием и без него. К недостаткам холангиографии с контрастированием относятся опасность анафилактического шока со смертельным исходом и возможность её применения только у больных с нормальной или почти нормальной функцией печени. Метод позволяет получить трёхмерное изображение. Можно визуализировать нормальные и измененные внутри- и внепеченочные жёлчные протоки, а также место обструкции. У больных с обструкцией общего жёлчного протока используют трёхмерную спиральную КТ без контрастирования. Исследования по сравнительной оценке этого метода с более распространённой в настоящее время магнитно-резонансной холангиографией не проводились.

Магнитно-резонансная томография

При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение двухмерной магнитнорезонансной томографии (МРТ) в горизонтальной проекции способно облегчить выявление расширенных жёлчных протоков, объёмных образований и камней. Как и при спиральной КТ, при МРТ разработан метод получения трехмерного изображения жёлчных путей - магнитно-резонансная холангиография. Контрастирования не требуется. Удаётся визуализировать панкреатический проток. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции жёлчного протока и установления её причины. У больных с заболеваниями жёлчных путей необходима сравнительная оценка магнитно-резонансной холангиографии и ЭРХПГ. Вероятнее всего, магнитно-резонансный метод будет использоваться у отдельных больных, нуждающихся в неинвазивной холангиографии, а также при сложной анатомии жёлчных путей.

Сцинтиграфия жёлчных путей

Меченный ^99mТc препарат захватывается из крови клетками печени по механизму анионного транспорта и выделяется с жёлчью. Радиофармацевтические препараты для визуализации жёлчных путей непрерывно совершенствуются. Один из новейших препаратов - йоддиэтил-ИДА (йодида) - после захвата клетками печени практически полностью выделяется с жёлчью (экскреция с мочой не более 5%). Эффективная концентрация в общем жёлчном протоке достигается при уровне общего билирубина в сыворотке более 340 мкмоль/л (20 мг%). По своей разрешающей способности сцинтиграфия жёлчных путей значительно уступает остальным методам визуализации жёлчных путей, что ограничивает её применение.

При подозрении на острый холецистит с помощью сцинтиграфии определяют проходимость пузырного протока. Отслеживают путь радиоактивного препарата вплоть до его поступления в двенадцатиперстную кишку. Отсутствие изображения жёлчного пузыря при проходимом общем жёлчном протоке и появлении радиоизотопного препарата в кишечнике с высокой вероятностью (99%) свидетельствует об остром холецистите. У больных с подозрением на бескаменный холецистит изотопное исследование проводят после введения морфина (способствует наполнению жёлчного пузыря).

По снижению активности изотопа в жёлчном пузыре после введения стандартной дозы синкалида (С-концевой октапептид холецистокинина) можно рассчитать фракцию изгнания жёлчного пузыря. Это исследование позволяет установить диагноз при болях в области жёлчного пузыря при нормальной ультразвуковой картине.

С помощью холесцинтиграфии можно выявить обструкцию общего жёлчного протока, однако с этой целью чаще используют УЗИ.

Для дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза и обструкции общего жёлчного протока полезным может оказаться анализ распределения изотопа или комбинация сцинтиграфии и УЗИ. Подобные диагностические трудности могут возникать, например, у больных со стриктурами жёлчных путей и сохраняющимися признаками холестаза, несмотря на установку билиарного эндопротеза. Сцинтиграфия показана также для оценки проходимости билиодигестивных анастомозов, с её помощью выявляют подтекание жёлчи после холецистэктомии и трансплантации печени.

Возможна диагностика кист общего жёлчного протока, однако с этой целью также успешно применяются УЗИ и КТ.

Сканирование с ИДА применяют у новорождённых при необходимости дифференцировать атрезию жёлчных путей с неонатальным гепатитом. Иногда его сочетают с УЗИ.

Отсроченная и неполная экскреция изотопа в сочетании с замедленным опорожнением жёлчных путей у больных после холецистэктомии может указывать на функциональную обструкцию (спазм) сфинктера Одди.

Пероральная холецистография

Йодсодержащие контрастные вещества в печени подвергаются конъюгации с глюкуроновой кислотой и затем выделяются с жёлчью. При болезнях почек их экскреция с жёлчью возрастает. Благодаря реабсорбции воды слизистой оболочкой жёлчного пузыря увеличивается концентрация контрастного вещества в пузыре и становится возможной его визуализация. Осложнения при использовании современных контрастных веществ возникают редко и включают аллергические реакции и повреждение почек.

При пероральной холецистографии получают три рентгенограммы: контрольную, натощак после приёма контрастного вещества и после приёма жирной пищи или введения холецистокинина, вызывающего сокращение жёлчного пузыря. Жёлчный пузырь виден у 85% больных. Рентгенографию производят в положении пациента стоя и лёжа. Съёмка в положении стоя способствует обнаружению рентгенонегативных камней.

Отсутствие камней на рентгенограммах позволяет исключить их с вероятностью 95%.

Холецистографию следует проводить больным при уровне конъюгированного билирубина в сыворотке не выше 34 мкмоль/л (2 мг%). Отсутствие контрастирования жёлчного пузыря в течение 14 ч может объясняться нарушением всасывания контрастного вещества в кишечнике, снижением функции печени, заболеваниями жёлчного пузыря, обструкцией пузырного протока или предшествующей холецистэктомией.

Внутривенная холангиография

Поглощение и экскреция контрастного вещества (меглюмина йотроксат, билископин) печенью приводят к визуализации печёночного и общего жёлчного протоков на томограммах.

С появлением таких методов, как чрескожная и эндоскопическая ретроградная холангиография, внутривенную холангиографию практически не применяют в связи с недостоверностью результатов и высокой частотой осложнений. Однако в некоторых центрах её используют с целью диагностики камней общего жёлчного протока перед лапароскопической холецистэктомией. В одной серии наблюдений (больные без факторов риска развития холедохолитиаза) при внутривенной холангиографии выявлены камни лишь в 1,8% случаев, что объясняет её нецелесообразность в повседневной практике у этой категории больных.