Поражение печени и жёлчных путей при СПИДе

Вероятно, В И Ч не оказывает прямого воздействия на печень. Однако у лиц, страдающих иммунодефицитом, развивается много различных заболеваний, которые создают запутанную картину. Патологические изменения наблюдаются во всех частях гепатобилиарной системы. Поражение печени может быть обусловлено несколькими патологическими процессами. Поражение печени, наблюдающееся при СПИДе у гомосексуалистов, наркоманов или лиц, заразившихся при переливании крови и её компонентов, довольно сходно, за исключением частоты выявления маркёров вирусного гепатита В и С.

При СПИДе поражение печени представляет собой одно из проявлений диссеминированной инфекции; изолированное вовлечение печени наблюдается редко. Более чем у двух третей больных наблюдается гепатомегалия, у 80% - изменение функциональных печёночных проб. В большинстве случаев посев крови может оказаться более информативным, чем биопсия печени.

Гистологическая картина печени редко бывает нормальной. Обычно обнаруживают крупнокапельное ожирение гепатоцитов, слабовыраженную портальную и перипортальную лимфоцитарную инфильтрацию. В отдельных случаях клетки Купффера содержат железо; могут наблюдаться очаговые некрозы. Количество лимфоцитов уменьшено. Биопсия печени особенно эффективна для диагностики гранулёматоза, вызванного Mycobacterium tuberculosis, M. avium intracellulare. Могут выявляться признаки вирусного гепатита В или С. Несмотря на большую распространённость, поражение печени не определяет прогноз (осложнения и смертность вследствие болезни печени). Как правило, поражение печени представляет собой одно из проявлений диссеминированной инфекции или неопластического процесса. Лечение обычно неэффективно, за исключением инфекции, вызванной M. tuberculosis и поражения жёлчных путей, связанного со СПИДом, при котором можно уменьшить их обструкцию.

Высокая активность ЩФ служит показанием для проведения УЗИ или КТ. При расширении жёлчных протоков для подтверждения обструкции жёлчных путей необходимо провести ЭРХПГ. У больных с очаговым поражением печени необходимо произвести прицельную биопсию печени. Если очаговое поражение паренхимы печени или изменение жёлчных протоков отсутствует, следует произвести биопсию печени, чтобы исключить микобактериальную инфекцию.

У больных с преимущественным повышением активности сывороточных трансаминаз следует предположить гепатотоксическую реакцию на лекарственные вещества и отменить терапию. Может потребоваться биопсия печени.

Инфекции

Поражение печени вызывается главным образом условно-патогенными микроорганизмами и представляет собой одно из проявлений генерализованной инфекции. У больных с гепатомегалией, лихорадкой и изменёнными биохимическими показателями биопсия печени в 25% случаев позволяет определить причину заболевания.

Наиболее часто диагностируют поражение, вызванное Mycobacterium avium intracellulare. Обнаруживают незрелые гранулёмы без лимфоцитов, гигантских клеток или казеозного некроза в центре. В клетках Купффера или скоплениях пенистых гистиоцитов обнаруживаются кислотоустойчивые бактерии. Если при биопсии печени выявляют М. avium intracellulare, средняя продолжительность жизни составляет в среднем только 69 дней. Поражение печени Mycobacterium tuberculosis приводит к развитию гранулём и представляет собой одно из проявлений милиарного туберкулёза.

Поражение печени цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса обычно представляет собой одно из проявлений диссеминированного заболевания. При этом в печени выявляют гранулёмы. Диагноз подтверждают обнаружением больших внутриядерных и малых цитоплазматических включений в клетках Купффера, эпителиальных клетках жёлчных протоков и иногда в гепатоцитах.

Вирус Эпштейна-Барр может вызвать гепатит, особенно у детей. Иногда может наблюдаться выраженный холестаз.

В редких случаях наблюдается гепатит, вызванный Pneumocystis carinii.

Поражение печени грибами, как правило, представляет собой одно из проявлений диссеминированного заболевания и включает инфекции Cryptococcus neoformans; при этом в печени можно обнаружить дрожжевые клетки. Вовлечение печени возможно и при кандидозе, вызванном Candida albicans, гистоплазмозе и кокцидиоидозе. У больных с низким уровнем CD4 под действием криптоспоридий может развиться поражение жёлчных путей с летальным исходом в течение 1 года.

Гепатит, вызванный простейшими рода Microsporidia, диагностируют только при электронной микроскопии.

Поражения жёлчных путей

Поражения жёлчных путей представлены внутри- и внепеченочным склерозирующим холангитом, папиллярным стенозом и бескаменным холециститом.

Обычно возбудителями являются криптоспоридии, цитомегаловирус или микроспоридии. Вероятно, возбудитель поражает эндотелий сосудов, вызывая ишемический васкулит и повреждение жёлчных протоков. Механизм развития заболевания напоминает изменения после трансплантации печени. Микроорганизмы можно обнаружить в стенке жёлчного пузыря и в жёлчи.

Отмечаются болезненность при пальпации и приступообразные боли в верхней части живота, диарея, холестатические изменения функциональных проб печени при нормальном уровне билирубина в сыворотке. Заболевание может манифестировать холестазом или острым бактериальным холангитом.

При УЗИ и КТ обнаруживаются дилатация жёлчных путей и утолщение стенки жёлчных протоков и/или жёлчного пузыря. Дефекты наполнения в тканях, прилежащих к жёлчным протокам, имитируют опухолевые метастазы.

На эхограмме можно обнаружить эхогенный узел в дистальном отделе общего жёлчного протока, вероятно, отёчный большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

При ЭРХПГ обнаруживают неравномерно расширенный общий жёлчный проток с папиллярным стенозом. Для успешного выделения возбудителя рекомендуются многократная биопсия (дуоденальная и папиллярная) и исследование жёлчи.

Прогноз и лечение. В целом прогноз у больных с поражением печени и жёлчных путей такой же, как и у контрольной группы больных (средняя продолжительность жизни составляет 7,5 мес). Только 14% больных живут дольше 1 года.

Для лечения папиллярного стеноза производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия, приводящая к исчезновению болей. Могут потребоваться баллонная дилатация и установка стента.

Бескаменный холецистит может быть вызван цитомегаловирусом или криптоспоридиями. Он может быть гангренозным. На эхограмме обнаруживаются утолщение стенки жёлчного пузыря, воздух в его просвете и слой жидкости вокруг него.

Бактериальный ангиоматоз и пелиоз

Дилатация и нарушение структуры синусоидов, а также пелиоз печени, вероятно, обусловлены поражением эндотелиальных клеток.

Пелиоз может сопутствовать кожному бактериальному ангиоматозу, при котором из пораженных участков кожи и печени больных выделяют грамотрицательные бактерии рода Rochalimaea. Наблюдается выраженная гепатомегалия. Анемия может быть обусловлена секвестрацией крови в поражённых участках.

Эффективно лечение эритромицином.

Связь с коинфекцией вирусами гепатита В и С

У мужчин-гомосексуалистов или наркоманов, страдающих СПИДом, приблизительно в 80% случаев обнаруживаются маркёры инфекции HBV, перенесённой в прошлом или имеющейся в настоящий момент. У HBsAg-положительных больных часто выявляют HBeAg, несмотря на минимальную выраженность биохимических и гистологических признаков воспаления. Несмотря на тяжёлый иммунодефицит, может наблюдаться анти-НВе-сероконверсия. В некоторых регионах обнаруживается HDV. Такие больные плохо реагируют на вакцинацию против гепатита В и на противовирусную терапию.

У больных, зараженных ВИЧ, которые одновременно являются носителями HCV, наблюдается тенденция к развитию хронического гепатита или даже фульминантной формы заболевания. Печёночная недостаточность наблюдалась у 9% больных гемофилией, инфицированных ВИЧ и HCV, по сравнению с ВИЧ-инфицированными больными без коинфекции, у которых она не наблюдалась. Вероятность передачи инфекции детям от матерей, заражённых ВИЧ и HCV, велика.

Лекарственное поражение печени

Больные СПИДом получают много потенциально гепатотоксичных препаратов, включая сульфаниламиды, антибиотики, противогрибковые препараты и транквилизаторы. Триметоприм-сульфаметоксазол наиболее часто вызывает гранулематозный гепатит и желтуху. Лечение ретровирусной инфекции аналогами нуклеозидов может привести к развитию гепатомегалии и стеатоза. Многообразие лекарственного воздействия на больных, страдающих СПИДом, у которых наблюдаются лихорадка и изменение функциональных проб печени, приводит к сложным диагностическим проблемам.

Опухоли

При саркоме Капоши часто поражается печень, однако диагноз обычно устанавливают при аутопсии, реже - при биопсии. Макроскопически опухоль представляет собой красно-коричневый мягкий узел. Микроскопически обнаруживают множественные участки пролиферации сосудистого эндотелия с плеоморфными веретенообразными клетками и эритроциты вне сосудистого русла. Течение обычно бессимптомное.

При УЗИ обнаруживаются гиперэхогенные мелкие узелки и плотные периферические участки в виде полос. При КТ выявляются участки низкой плотности, усиливающиеся после контрастирования.

Неходжкинская лимфома

В-клеточная лимфома обычно представлена метастазами, однако может быть и первичной.Опухоль может оказаться первым проявлением СПИДа при отсутствии симптомов, но может наблюдаться у больных со СПИД-ассоциированным комплексом или у больных с развёрнутыми проявлениями СПИДа. У больных с неходжкинской лимфомой наблюдаются лихорадка, уменьшение массы тела, боли в животе, потливость по ночам, повышение активности сывороточных трансаминаз и особенно ЩФ. Обширное поражение печени проявляется желтухой и зудом.

При УЗИ и КТ обнаруживаются большие, обычно множественные плотные объёмные образования. Прицельная биопсия печени позволяет установить диагноз.

Продолжительность жизни больных короткая, ответ на химиотерапию недостаточный.

Желтуха при инфекционных заболеваниях

Бактериальная пневмония

Развитие желтухи нехарактерно для пневмонии. Часто желтуха осложняет течение пневмонии у африканцев, возможно вследствие гемолиза, обусловленного дефицитом Г-6-ФД. Желтуха также обусловлена поражением печени и холестазом.

В биоптате печени обнаруживают неспецифические изменения, при электронной микроскопии - холестаз. Отмечаются признаки токсического поражения печени. В острой фазе пневмонии в печени наблюдается увеличение количества липоцитов, накапливающих жиры.

Септицемия и септический шок

У больных с тяжёлой инфекцией, септицемией, токсическим шоком и эндотоксемией нередко наблюдается нарушение функции печени, включая умеренное повышение активности ЩФ, сывороточных трансаминаз и уровня жёлчных кислот в сыворотке. В двух третях случаев наблюдается желтуха, что может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

При гистологическом исследовании печени обнаруживают неспецифический гепатит, сопровождающийся среднезональным и периферическим некрозом. Может наблюдаться выраженный холестаз, в тяжёлых случаях со сгущением жёлчи внутри расширенных и пролиферирующих портальных и перипортальных жёлчных протоков. Посевы ткани печени стерильны.

В развитии поражения печени играют роль многие факторы. Определённое значение имеет снижение печёночного кровотока. Холангиолярные повреждения могут быть связаны с нарушением обмена воды и электролитов в канальцах, с эндотоксемией, действием стафилококкового эндотоксина или с нарушением функций сосудов, снабжающих кровью жёлчные пути, в результате развития шока. Фактор некроза опухоли а участвует в развитии холестаза, вызванного эндотоксинами. Эндотоксин препятствует транспорту жёлчных кислот.

Желтуха, связанная с внепеченочными инфекционными заболеваниями, носит функциональный характер и проходит при эффективном лечении инфекции.