Травмы печени

Обычно травмы печени связаны с дорожно-транспортными происшествиями, а также с проникающими ранениями холодным или огнестрельным оружием. Повреждение печени также может быть одним из проявлений родовой травмы. В последнем триместре беременности, обычно на фоне гестоза, может произойти спонтанный разрыв печени.

Тупая травма может быть обусловлена резким торможением (приводящим к смещению печени, её надрывам или разрыву) или прямым ударом в область печени, вызывающим её ушиб или разрыв. Это возможно, например, при сердечно-лёгочной реанимации.

В основном повреждается паренхима печени, в то время как повреждение воротной вены, печёночной артерии, печёночной вены или полой вены, проходящей позади печени, отмечается редко.

Повреждения внепеченочных жёлчных протоков наблюдаются нечасто. Их причиной могут быть как тупая травма, так и проникающие ранения живота; они могут носить ятрогенный характер (лапароскопическая или открытая холецистэктомия).

Диагноз

Диагностировать повреждение печени нелегко, так как его клинические проявления могут быть минимальными. Характерный рисунок кровоподтёков на передней брюшной стенке свидетельствует о сильном сдавлении органов брюшной полости.

Важнейшее значение ИМЕЮТ диагностическая аспирация содержимого брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ) и КТ. При КТ можно выявить разрывы печени, подкапсульные скопления жидкости (крови или жёлчи) и фрагментацию печени. Наличие газа в паренхиме печени может свидетельствовать об инфицировании, но в некоторых случаях наблюдается также и при неосложнённой тупой травме.

Нужно помнить о возможном сочетанном повреждении и других органов, например селезёнки, кишечника, лёгких, почек, а также головы и костей скелета.

Тупая травма живота иногда приводит к формированию аневризмы печёночной артерии, которая в дальнейшем может осложниться гемобилией. Для диагностики этого осложнения необходима ангиография.

Истечение жёлчи можно выявить с помощью сцинтиграфии печени меченными ^99mТc производными иминодиацетата.

У детей тупая травма живота обычно приводит к повреждению правой доли печени, чаще её задних отделов. Такая травма нередко сопровождается повреждением органов грудной полости.

Лечение

Лечение определяется характером и тяжестью повреждения, а также показателями гемодинамики. Огнестрельные ранения требуют ревизии всей брюшной полости. При колотой ране передней брюшной стенки и удовлетворительном состоянии больных осуществляют ревизию раны и в случае выявления повреждения поперечной фасции выполняют лапаротомию. При тупой травме показаниями к оперативному вмешательству служат патологический состав промывной жидкости при перитонеальном лаваже, выявление патологии при КТ, а также боли в животе. При тщательном наблюдении и стабильной гемодинамике в ряде случаев оперативного вмешательства удаётся избежать.

В большинстве случаев повреждений печени требуется минимальный объём вмешательств. При надрывах печени, сравнительно небольших разрывах и проникающих ранах обычно ограничиваются гемостатической терапией и дренированием. Если при КТ количество крови в брюшной полости незначительное или её вовсе нет, а капсула печени цела или повреждена лишь незначительно, оперативное лечение может не потребоваться. При более значительных разрывах с повреждением внутрипеченочных сосудов и жёлчных протоков необходимы перевязка кровоточащих сосудов и закрытие раны печени с наложением глубоких швов. Целесообразна тампонада сальником, а если она невозможна, к месту разрыва подводят марлевый тампон.

Если в местной больнице выполнить операцию невозможно, больного необходимо немедленно доставить в специализированное лечебное учреждение, где ему могут оказать необходимую помощь. В целом следует избегать тампонирования, поскольку оно увеличивает летальность, в основном за счёт развития абсцессов.

Повреждения ветвей воротной вены и печёночной артерии встречаются редко; основная задача в этих случаях - остановить кровотечение. Этого можно добиться, пережав пальцами воротную вену и печёночную артерию, проходящие в малом сальнике. Для окончательной остановки кровотечения следует выполнить селективную ангиографию печёночной артерии с последующей её эмболизацией желатиновой пеной.

Для манипуляций на повреждённых крупных венах необходим достаточный доступ. Обычно выполняют срединную лапаротомию, которую дополняют срединной стернотомией. Они обеспечивают доступ к печёночным венам и поддиафрагмальному отделу нижней полой вены. Кровотечение из этих сосудов останавливают их ушиванием. Повреждения воротной вены наблюдаются редко и почти всегда сочетаются с разрывом поджелудочной железы. Прогноз при этих травмах наиболее неблагоприятный. Лечение заключается в ушивании дефекта сосуда или наложении портокавального анастомоза конец в бок либо, если это необходимо, в срочной перевязке воротной вены.

В большинстве случаев травм печени тактика ведения заключается в остановке кровотечения, хирургической обработке раны с удалением сегмента печени. Хирургическая обработка повреждённой печени включает иссечение размозжённых (с сомнительной жизнеспособностью) участков ткани, местный гемостаз и установление эффективного дренажа. Описаны хорошие результаты лечения после удаления даже 400 г ткани печени. Резекцию печени и лобэктомию приходится выполнять лишь у небольшого числа больных.

При наблюдении за больными большое значение имеет многократное УЗИ.

Послеоперационный период может осложниться коагулопатией, сепсисом, формированием жёлчной фистулы и стриктурой жёлчных протоков, а также поздним кровотечением. Абсцесс печени относится к поздним осложнениям и часто приводит к смерти. Диагностика повреждения жёлчных протоков сложна; её можно провести в более отдалённые сроки. При стриктурах обычно хорошего эффекта можно добиться с помощью эндоскопических методов лечения, включая папиллосфинктеротомию и установку стента в жёлчные протоки; при более тяжёлых стриктурах прибегают к хирургическому вмешательству.

Прогноз

Летальность при травмах печени составляет 10,5%, причем в 78,1% случаев её причиной являются шок и коагулопатия в послеоперационном периоде. Летальность при проникающих ранениях ниже, чем при тупых травмах. В основном это определяется более часто встречающимися при тупых травмах сопутствующими повреждениями. Летальность при проникающих ранениях печени в городах составляет 17%.

Прогноз определяется тяжестью повреждения печени и сопутствующими повреждениями других органов. Летальность особенно велика при повреждении печёночных вен, воротной вены и позади-печёночного отдела нижней полой вены. Повреждение печёночных вен, как правило, происходит при тупых травмах. Летальность при этом составляет 61%. Причиной смерти обычно оказывается кровопотеря.

Абсцессы чаще развиваются после тяжёлых травм печени, при которых требуются переливания крови.

Разрыв жёлчного пузыря

При тупой травме возможен разрыв или ушиб жёлчного пузыря. Это осложнение встречается редко, поскольку жёлчный пузырь прикрыт рёбрами и окружён органами, смягчающими удар. В момент разрыва жёлчный пузырь обычно бывает растянут. Ранняя диагностика затруднительна. К симптомам повреждения жёлчного пузыря относятся лихорадка, желтуха, вздутие живота и асцит. Жидкость, получаемая при парацентезе, окрашена жёлчью. Позднее при УЗИ или КТ можно выявить осумкованное скопление жёлчи. Наличие перфорации подтверждают с помощью чрескожной или эндоскопической холангиографии. Диагностике может помочь также сцинтиграфия печени меченым иминодиацетатом. Лечение состоит в холецистэктомии.