Доброкачественные стриктуры жёлчных протоков

Доброкачественные стриктуры жёлчных протоков встречаются редко, обычно после оперативных вмешательств, особенно после лапароскопической или «открытой» холецистэктомии. Кроме того, они могут развиваться после трансплантации печени, при первичном склерозирующем холангите, хроническом панкреатите и травмах живота.

Клиническими признаками стриктур жёлчных протоков являются холестаз, который может сопровождается сепсисом, и боли. Диагноз устанавливают с помощью холангиографии. В большинстве случаев причину заболевания удаётся установить на основании клинической картины.

Постхолецистэктомические стриктуры
Патогенез

При холецистэктомии возможны перевязка жёлчных протоков, их пересечение, прошивание, повреждение электрокоагулятором или лазером. Повреждению протоков может способствовать ряд факторов: ошибочная оценка анатомического строения вследствие отёка или кровотечения в области воспалённого жёлчного пузыря, аномалии пузырного или правого печёночного протоков или недостаточный опыт хирурга. Некоторые хирурги рекомендуют, прежде чем приступить к выделению пузырного протока или артерии, осторожно выделить шейку жёлчного пузыря. Для предотвращения повреждения жёлчных протоков необходимо тщательное выделение пузырного протока в области воронки жёлчного пузыря.

К факторам риска повреждения жёлчных протоков при лапароскопических вмешательствах относят ожирение, кровотечение, острый холецистит и наличие рубцов в области треугольника Кало (пространство между пузырным и общим печёночным протоком). Риск увеличивается при недостаточной оценке анатомического строения, отсутствии опыта у хирурга, большой продолжительности операции. Важно также знать показания для перехода от лапароскопического к «открытому» вмешательству.

Стриктура жёлчных протоков может развиваться также после длительного дренирования с помощью Т-образной трубки, холецистотомии, грубого зондирования протоков для выявления камней, попыток проведения интраоперационной холангиографии, особенно при нормальных размерах протоков. Наличия камня в общем жёлчном протоке недостаточно для развития стриктур. При истечении жёлчи в послеоперационном периоде могут образовываться перидуктальные абсцессы, сдавливающие примыкающие протоки.

Морфологические изменения

Клинические признаки полной перевязки, пережатия или пересечения протока появляются уже в раннем послеоперационном периоде. При частичном повреждении окклюзия развивается медленно. Обычно обнаруживаются стриктуры общего печёночного или правого печёночного протоков (особенно при аномалиях строения). Реже наблюдается повреждение общего жёлчного протока.

Жёлчные протоки, расположенные выше стриктуры, расширяются с утолщением их стенок, а ниже на различном протяжении замещаются фиброзным тяжом, который бывает трудно выявить при операции. Внутрипеченочные протоки могут расширяться в зависимости от степени обструкции.

Жёлчь в закупоренном протоке становится вязкой и обычно инфицирована, с наличием клеточных скоплений или жёлчного осадка. Выше участка стриктуры и во внутрипеченочных протоках могут образовываться мелкие камни.

В печени выявляется холестаз. Со временем, если обструкция не распознана и не устранена, развиваются билиарный цирроз и портальная гипертензия со спленомегалией.

Клинические проявления

Постхолецистэктомические стриктуры обычно развиваются у женщин, поскольку они чаще подвергаются операциям на жёлчных путях. Из них 70% моложе 50 лет.

Частота повреждения жёлчных протоков при открытой холецистэктомии составляет примерно 1:400. Аналогичная частота отмечена и при лапароскопической холецистэктомии (1:200-1:400), хотя в «период освоения» метода она обычно бывает выше. Эти показатели получены за относительно короткий период наблюдения, хотя стриктуры могут выявляться через много лет после холецистэктомии.

Если повреждение не было распознано во время холецистэктомии, клинические проявления зависят от характера повреждения. О возможном повреждении жёлчного протока свидетельствуют послеоперационная анорексия, тошнота, рвота, боли, вздутие живота, развитие кишечной непроходимости и медленное восстановление в послеоперационном периоде. Однако клиническая картина обычно бывает более выраженной. При полном пересечении общего жёлчного протока часто на 3-7-е сутки после операции появляются боль (жёлчный перитонит), лихорадка и холестатическая желтуха либо формируется наружная жёлчная фистула, о которой свидетельствует истечение желчи в течение нескольких дней. Вслед за этим может развиться стриктура. Фистула может «функционировать» непостоянно, и периоды её закрытия сопровождаются эпизодами желтухи. Возможно развитие подпечёночного абсцесса.

Перевязка или пережатие общего жёлчного протока вызывают нарастающую холестатическую желтуху с наличием холангита или без него.

Если жёлчный проток поврежден частично, признаки холестаза можно выявить уже в раннем послеоперационном периоде, однако может пройти несколько месяцев, прежде чем желтуха станет очевидной. Постепенно развивается фиброз, сдавливающий проток. Стриктуры жёлчных путей обычно сопровождаются рецидивирующим холангитом с наличием желтухи или без неё. Признаками холангита являются лихорадка, иногда очень высокая, с ознобами, потом, болями в эпигастральной области, сопровождающимися потемнением мочи и обесцвечиванием кала (интермиттирующая билиарная лихорадка Шарко). Может наблюдаться зуд. Приступы могут иметь более лёгкое течение без желтухи. Больные могут принимать их за простуду или кратковременную вирусную инфекцию.

При имеющихся знаниях об осложнениях лапароскопической холецистэктомии и доступности эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и других методов визуализации не следует допускать развития хронических осложнений билиарной обструкции. Исключение составляют больные, у которых даже после многократных хирургических вмешательств не удалось обеспечить беспрепятственный ток жёлчи. Не следует длительно лечить больных методами рентгено- и эндоскопической хирургии во избежание развития в отдалённом периоде билиарного цирроза, за исключением тех случаев, когда все попытки открытой хирургической коррекции в специализированных центрах не увенчались успехом.

При хроническом холестазе, особенно при рецидивирующем сепсисе, развиваются вторичный склерозирующий холангит, а затем билиарный цирроз. Появляются пигментация и изменение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек. На поздних стадиях появляются кожные ксантомы. Печень увеличена и уплотнена. Пальпируется селезёнка. На поздних стадиях развиваются желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные портальной гипертензией, терминальная печёночно-клеточная недостаточность. В этих редких случаях следует рассмотреть возможность трансплантации печени, хотя противопоказан иями к ней являются многократные операции в анамнезе и билиарный сепсис.

Больные, перенёсшие повреждение жёлчных протоков при холецистэктомии, с течением времени могут «уходить в болезнь». Они подробно описывают беспокоящие их симптомы, становятся раздражительными и к советам врача относятся с подозрением. Таким образом, необходима психологическая поддержка.

Обследование

Биохимическое исследование сыворотки крови выявляет нарастающий или перемежающийся холестаз. Даже при нормальном уровне билирубина в сыворотке (хотя обычно он повышается) активность ЩФ, ГГТП и уровень жёлчных кислот могут быть повышены.

В общем анализе крови отмечают небольшую нормохромную нормоцитарную анемию. Эпизоды лихорадки сопровождаются умеренным лейкоцитозом.

При посеве крови во время обострения холангита возможен рост кишечной микрофлоры, особенно Escherichia coli.

Методы визуализации. Ультразвуковое исследование (УЗИ) обычно выявляет расширение жёлчных протоков, но их нормальные размеры не позволяют исключить поражения протоков с истечением жёлчи или рецидивирующей обструкцией. Истечение жёлчи можно выявить с помощью радиоизотопного исследования жёлчных путей. Оптимальным видом холангиографии является ЭРХПГ. При полной обструкции или пересечении протока предоперационная подготовка должна включать чрескожную холангиографию и катетеризацию жёлчного протока.

Диагностика

Показаниями для холангиографии, позволяющей установить диагноз, служат недавно произведённая холецистэктомия, осложнённое течение послеоперационного периода, данные биохимического исследования и методов визуализации.

Профилактика

В большинстве случаев развитие стриктур удалось бы предотвратить, если бы холецистэктомию производили только опытные хирурги, использовался метод удаления «от шейки» с тщательным выделением места соединения воронки жёлчного пузыря и пузырною протока и был осуществлён своевременный переход от лапароскопической к «открытой» операции. Это особенно важно при остром холецистите.

Не следует пережимать или пересекать любые анатомические образования до их идентификации. С технической стороны важны хороший доступ, сухое операционное поле и адекватное ассистирование. Пузырную артерию необходимо перевязывать прежде, чем пузырный проток. Следует избегать тракции жёлчного пузыря.

Необходимость обязательного проведения холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии остаётся предметом дискуссии. Если придерживаться тактики селективной холангиографии, частота обнаружения резидуальных камней снижается. Некоторые авторы подчёркивают важность уточнения анатомическою строения жёлчных путей для уменьшения риска их повреждения, который, однако, не зависит от проведения холангиографии.