Клинические особенности поражения печени

Амилоидоз можно заподозрить при выявлении у больного с предрасполагающим к амилоидозу заболеванием увеличенной гладкой безболезненной печени, однако в отдельных случаях гепатомегалии может и не быть. Возможно увеличение селезёнки в результате инфильтрации амилоидом. Печёночно-клеточная недостаточность развивается редко. Редко наблюдается также портальная гипертензия, которая относится к синусоидальному типу и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Желтуха развивается приблизительно в 15% случаев. Биохимические показатели обычно нормальные, за исключением небольшого повышения активности ЩФ.

Изредка каппа- и ламбда-АL-амилоидоз может осложняться тяжёлым внутрипеченочным холестазом. Вероятно, это происходит за счёт интенсивного отложения амилоида, нарушающего отток жёлчи в канальцы и мелкие жёлчные протоки. Прогноз при холестазе крайне неблагоприятен. Поражение печени, связанное с отложением лёгких цепей иммуноглобулинов, также может осложняться амилоидозом AL-типа и сопровождаться тяжёлым холестазом.

Возможно развитие нефротического синдрома, альбуминурии или прогрессирующей почечной недостаточности. Описан случай АА-амилоидоза, сочетающегося с гепатоцеллюлярной аденомой, которая сопровождалась нефротическим синдромом. После удаления аденомы проявления нефротического синдрома уменьшились. Имеется сообщение о массивном спонтанном печёночном кровотечении у больного с крайне редким наследственным амилоидозом, связанным с дефектом лизосом.

Методы диагностики

Приблизительно у 90% больных, страдающих амилоидозом AL-типа, при иммуноэлектрофорезе в сыворотке выявляют моноклональный белок.

При подозрении на миеломную болезнь проводят аспирацию и биопсию костного мозга. В полученном материале амилоид при специальной окраске выявляется в 50% случаев.

Аспирационная биопсия подкожной жировой клетчатки живота безопасна и позволяет диагностировать амилоидоз в 50-80 % случаев.

Биопсия прямой кишки также безопасна, однако позволяет выявить амилоид лишь в 50-75% случаев в зависимости от опыта врача, проводящего процедуру.

Наиболее информативна аспирационная биопсия печени, которая, однако, является более инвазивным методом. Как у больных с АА-типом, так и у больных с AL-типом амилоидоза гистологическое исследование печени подтверждает диагноз приблизительно в 95% случаев. Амилоидоз печени носит диффузный характер, и вероятность ошибки, связанной с получением материала, крайне мала. Процедура считается опасной, однако эту опасность переоценивают.

Гистологически амилоид представлен гомогенным, аморфным, эозинофильным материалом. Он окрашивается конго красным и метиловым фиолетовым, при окраске йодом приобретает красно-коричневый цвет. Во всех случаях окрашивание нестойкое и сохраняется лишь несколько недель. При поляризационной микроскопии окрашенных конго красным препаратов амилоид выявляют в виде зелёных фибрилл с двойным лучепреломлением. Амилоид можно обнаружить и при флюоресцентной микроскопии.

Амилоид откладывается между столбиками печёночных клеток и стенкой синусоидов в пространстве Диссе. Печёночные клетки не вовлекаются в процесс, однако подвергаются различной степени компрессии. В наибольшей степени инфильтрированы промежуточная и портальная зоны.

Иногда при первичном AL-амилоидозе или при амилоидозе, осложняющем миеломную болезнь, амилоид определяется только в стенках печёночных артериол портальных трактов, вокруг интерлобулярных артерий, а также лежащим свободно в виде глыбок.

При электронной микроскопии выявляют неразветвлённые фибриллы длиной 10 нм.

Поражение почек можно выявить при их чрескожной биопсии.

Сканирование. Множественные дефекты накопления могут напоминать метастазы.

Недавно для визуализации амилоидной ткани был разработан метод с использованием меченого Р-компонента сывороточного амилоида (SAP). Этот белок в норме циркулирует в плазме, синтезируется гепатоцитами и входит в состав всех типов амилоида. Меченый SAP можно использовать для визуализации амилоида или исследования клиренса метаболитов. Визуализация даёт полную картину распределения амилоида в организме человека и позволяет оценить его количественно. Для суждения об эффективности лечения сканирование можно производить в динамике. Однако в настоящее время из-за малой доступности метод применяется только в специализированных центрах.

Прогноз

Прогноз зависит от причины заболевания и степени вовлечения почек. 90% больных с реактивным (вторичным) амилоидозом погибают в течение двух лет с момента установления диагноза, обычно вследствие токсемии, обусловленной хронической инфекцией. У небольшой части больных, проживших достаточно долго, причиной смерти являются вторично-сморщенные амилоидные почки. Эти больные никогда не умирают от печёночной недостаточности.

Продолжительность жизни в группе из 474 больных с AL-амилоидозом составила в среднем 13 мес. Пять лет и более прожили 7%, и только у 1 % больных продолжительность жизни была 10 лет. При наличии застойной сердечной недостаточности выживаемость была хуже.

Лечение

Лечение амилоидоза подразумевает лечение вызвавшего его заболевания. Так, в случае излечения туберкулёза амилоидоз может регрессировать. Клиническое улучшение при ревматоидном артрите может сопровождаться исчезновением клинических признаков амилоидоза. Специфического лечения не существует.

Во всех случаях семейной средиземноморской лихорадки профилактическое назначение колхицина предотвращает развитие амилоидоза.

На AL-амилоид можно воздействовать мелфаланом и преднизолоном, которые уменьшают синтез белков-предшественников.

Методом, позволяющим добиться излечения больных с семейной амилоидной нейропатией, является трансплантация печени. Заболевание характеризуется прогрессирующей периферической и вегетативной нейропатией и различной степенью поражения сердца, почек и других органов. В большинстве случаев заболевание обусловлено точечными мутациями генов, кодирующих плазменный транстиретин, синтезируемый печенью. После трансплантации печени аномальные транстиретины исчезают из плазмы и заболевание подвергается частичному обратному развитию. Симптомы вегетативной невропатии в большей степени подвергаются обратному развитию, чем периферической невропатии.